Pourquoi le seuil dépend-il du lieu de mesure ?
Parce que les conditions ne sont pas les mêmes, et que les seuils ont été calibrés pour décrire la même réalité malgré cela. Au cabinet, la présence d'un soignant relève la pression chez une part importante des patients — l'effet blouse blanche majore les chiffres de dix à vingt millimètres de mercure chez environ un quart d'entre eux. Les seuils domestiques et ambulatoires sont donc plus bas : cent trente-cinq sur quatre-vingt-cinq en automesure et en mesure ambulatoire de jour, cent trente sur quatre-vingts sur vingt-quatre heures, cent vingt sur soixante-dix la nuit. Une conséquence pratique en découle : un chiffre communiqué sans son contexte est ininterprétable. Cent trente-huit sur quatre-vingt-huit se situe sous le seuil au cabinet, et au-dessus dès qu'il s'agit d'une mesure prise à domicile.
Un même chiffre peut-il être hypertensif ici et pas ailleurs ?
Oui, et c'est le désaccord le plus important entre sociétés savantes. Les recommandations américaines ont abaissé en deux mille dix-sept le seuil diagnostique de cent quarante sur quatre-vingt-dix à cent trente sur quatre-vingts, et l'ont maintenu depuis. Les sociétés européennes, elles, ont conservé cent quarante sur quatre-vingt-dix — celle de cardiologie en deux mille vingt-quatre comme celle d'hypertension en deux mille vingt-trois. La France applique le cadre européen. Concrètement, une personne mesurée à cent trente-deux sur quatre-vingt-quatre au cabinet est considérée comme hypertendue aux États-Unis et ne l'est pas en France, sans qu'aucun de ses vaisseaux n'ait changé. Ce n'est pas qu'une des deux positions serait fausse : c'est qu'un seuil est une convention posée sur un risque continu, et que le curseur peut être placé à des endroits différents.
Systolique ou diastolique : laquelle compte ?
Les deux, et c'est la plus défavorable qui détermine la classe. La règle est un « ou » et non un « et » : il suffit que l'une des deux valeurs franchisse le seuil pour que la classification bascule. Cent dix-huit sur quatre-vingt-douze relève ainsi de l'hypertension au cabinet malgré une systolique tout à fait normale, et cent quarante-cinq sur soixante-dix-huit également, cette fois par la systolique seule. Ce dernier cas porte d'ailleurs un nom, l'hypertension systolique isolée, et il devient plus fréquent avec l'âge en raison de la rigidification des grandes artères. Retenir uniquement le premier chiffre, comme on le fait souvent dans le langage courant, fait donc manquer une partie des situations.
Qu'est-ce que la pression pulsée ?
C'est la différence entre la systolique et la diastolique, et elle apporte une information que ni l'une ni l'autre ne donne seule. Sa valeur habituelle avoisine quarante millimètres de mercure. Au-delà de soixante, elle est considérée comme élargie et constitue un facteur de risque cardiovasculaire indépendant, particulièrement après soixante-cinq ans où elle traduit une rigidité accrue des grandes artères. Un exemple éclaire l'intérêt de ce calcul : cent soixante sur soixante-dix donne une pression pulsée de quatre-vingt-dix, nettement élargie, alors que la diastolique paraît excellente prise isolément. C'est un indicateur que le médecin regarde, et qui ne se déduit pas d'un simple coup d'œil aux deux chiffres.
Qu'appelle-t-on hypertension blouse blanche et hypertension masquée ?
Ce sont les deux situations où la mesure au cabinet et la mesure à domicile se contredisent, et elles vont dans des directions opposées. L'hypertension blouse blanche désigne des chiffres élevés en consultation et normaux dans la vie courante : la définition retenue est un écart d'au moins dix millimètres de mercure de systolique entre les deux contextes, et le phénomène concerne environ un quart des patients. L'hypertension masquée est le cas inverse — normale au cabinet, élevée à domicile — et touche dix à quinze pour cent de la population. C'est la plus problématique des deux, puisqu'elle passe inaperçue lors des consultations. Ces deux situations expliquent pourquoi les recommandations insistent désormais pour que le diagnostic soit confirmé hors du cabinet, par automesure ou mesure ambulatoire.