Hors parcours, la Sécurité sociale passe de 70 % à 30 % de la base. Mais la complémentaire, elle, ne bouge pas : elle continue de couvrir 30 %, comme si le remboursement avait été normal. Les 40 points d'écart ne sont couverts par personne.
Le mécanisme réelPlafond méconnuAucun montant publiéSans inscription
Mis à jour le 27 août 2026
La pénalité n'est pas partagée. Elle est transférée entière.
C'est le point que presque personne n'anticipe. Une complémentaire relevant du contrat responsable considère que l'Assurance Maladie a remboursé 70 % de la base — même lorsqu'elle n'en a remboursé que 30 %. Elle prend donc en charge le ticket modérateur habituel, et pas un point de plus.
Le calcul tient en deux lignes. Dans le parcours : Sécurité sociale 70 % + complémentaire 30 % = la totalité de la base. Hors parcours : Sécurité sociale 30 % + complémentaire toujours 30 % = 60 %, et 40 % de la base ne sont couverts par personne. La part de la complémentaire ne varie pas ; c'est celle de la Sécurité sociale qui chute, et l'écart entier vous revient.
Avec la base de remboursement de votre acte
€
Elle figure sur votre relevé de remboursement. Ce calcul porte sur la base seule : il n'inclut ni les dépassements d'honoraires, ni la participation forfaitaire, ni les franchises.
Résultat
Écart entre les deux situations
—
—
Qui couvre quoi, dans les deux cas
Chaque barre représente la base de remboursement. La part orange n'est prise en charge par personne.
Le détail qui explique tout : la barre bleu clair ne change pas. La part de la
complémentaire est identique dans les deux cas, parce qu'elle est calculée comme si le
remboursement avait été normal. C'est la part de la Sécurité sociale qui recule — et rien ne
vient prendre sa place.
Ce calcul est un ordre de grandeur, pas votre facture. Il porte sur la base de
remboursement seule. S'y ajoutent, le cas échéant, les dépassements d'honoraires, la participation
forfaitaire et les franchises médicales, dont les montants ne sont pas publiés ici. Par ailleurs,
la majoration est plafonnée, et deux modes de calcul coexistent selon la situation tarifaire du
praticien.
Trois précisions qui changent la lecture
Le ticket modérateur devient 70 %, pas 30 %. La documentation officielle formule ainsi la conséquence de la baisse de quarante points, et c'est la formulation la plus parlante : la part théoriquement à votre charge n'est pas doublée, elle est multipliée par plus de deux.
La majoration est plafonnée. Elle ne peut pas dépasser 40 % du tarif d'une consultation de médecin généraliste. Cette borne, très peu connue, fait que la pénalité pèse proportionnellement moins lourd sur les actes dont la base de remboursement est élevée.
Deux modes de calcul coexistent. Pour un médecin de secteur 1 ou adhérant au dispositif de maîtrise des dépassements, la minoration prend la forme d'une somme retranchée du remboursement ; pour un praticien de secteur 2 non adhérent, elle prend la forme du taux réduit. La même situation ne produit donc pas le même calcul selon le praticien consulté.
Ne pas déclarer de médecin traitant est un droit. Un assuré peut parfaitement s'en abstenir. Être hors parcours n'est pas une infraction sanctionnée, c'est un choix dont le coût est connu d'avance — encore faut-il qu'il le soit réellement.
Certaines situations échappent entièrement à la majoration : l'urgence, plusieurs spécialités en accès direct, et un cas qui tient à une simple case — en déplacement, le médecin coche la mention hors résidence sur la feuille de soins, et le remboursement redevient normal.
Les accès directs les plus fréquents. Le suivi gynécologique, les actes de
dépistage, la contraception, le suivi de grossesse et l'interruption volontaire de grossesse chez
le gynécologue ; certaines consultations d'ophtalmologie. Plusieurs spécialités sont par ailleurs
citées comme échappant au taux réduit, notamment la pédiatrie, la psychiatrie, la neurologie, la
gériatrie, la gynécologie médicale et la médecine physique et de réadaptation.
Dernière révision du contenu : 27 août 2026.
Trois choses que la documentation publique laisse voir
Un plafond sans base juridique identifiée. La majoration ne peut pas dépasser 40 % du tarif d'une consultation de généraliste. Mais la documentation du système national des données de santé précise, dans la même page, que ce plafonnement n'est a priori pas identifié dans la réglementation et n'est généralement pas évoqué dans la documentation sur le sujet. La règle agit sur les remboursements ; son fondement, lui, n'est pas clairement établi.
Une conséquence arithmétique du plafond : plus la base de remboursement est élevée, moins la pénalité pèse en proportion. Sur un acte technique dont la base avoisine 44 €, la majoration plafonnée représente environ 24 % de cette base, contre 40 % sur une consultation ordinaire. La pénalité est donc dégressive, ce qu'aucune présentation en pourcentage ne laisse deviner.
La pénalité a été multipliée par quatre depuis l'origine. À la mise en place de la réforme, la majoration valait 10 % de la base : le taux passait de 70 % dans le parcours à 60 % hors parcours. Il passe aujourd'hui de 70 % à 30 %, soit 40 points. Le dispositif n'a pas seulement cessé d'être absorbable par les complémentaires : son ampleur elle-même a changé d'ordre.
L'ordre de grandeur, pour situer. Le montant global des majorations prélevées
s'élevait à 106 millions d'euros pour l'année de soins 2022, dont 67 millions sur les médecins
généralistes et 39 millions sur les spécialistes — soit respectivement 0,8 % et 0,3 % de leurs
honoraires hors dépassements. Rapportée à chaque consultation la somme est modeste ; rapportée au
système, elle ne l'est pas.
🛡️ Ni montants, ni liste d'exceptions
Les montants d'abord. Tarifs de convention, plafond de majoration et participation forfaitaire évoluent par voie réglementaire, et une page qui les fige devient trompeuse sans prévenir. Le calculateur fonctionne donc avec la base de remboursement qui figure sur votre propre relevé.
Les listes ensuite. Cette page ne dit pas si votre consultation relève de l'accès direct, parce que cela ne dépend pas seulement de la spécialité mais aussi du motif de la consultation et, dans certains cas, de ce que le médecin coche sur la feuille de soins. Une liste consultée en ligne donnerait une réponse là où la réponse se construit au moment de la consultation.
Votre caisse d'assurance maladie et le praticien lui-même sont les interlocuteurs de cette question.
Questions fréquentes
Que change le fait d'être hors parcours de soins ?
Le taux de remboursement de l'Assurance Maladie passe de soixante-dix à trente pour cent de la base de remboursement, soit une diminution de quarante points. La documentation officielle formule la conséquence dans l'autre sens, et c'est la formulation la plus parlante : le ticket modérateur devient alors soixante-dix pour cent de la base, et non trente. La part restant théoriquement à votre charge n'est donc pas doublée mais multipliée par plus de deux. On se trouve hors parcours en consultant un généraliste autre que son médecin traitant, en n'ayant pas déclaré de médecin traitant, ou en consultant directement un spécialiste sans y avoir été adressé — sauf dans les cas d'accès direct. Rappelons qu'un assuré a parfaitement le droit de ne pas déclarer de médecin traitant : être hors parcours n'est pas une infraction, c'est un choix qui a un coût.
Ma mutuelle compense-t-elle la différence ?
Non, et c'est le point que presque personne n'anticipe. Une complémentaire relevant du contrat responsable considère que l'Assurance Maladie a remboursé soixante-dix pour cent de la base, même lorsqu'elle n'en a effectivement remboursé que trente. Elle prend donc en charge le ticket modérateur habituel, et pas un point de plus. Le résultat mérite d'être posé clairement : dans le parcours, la Sécurité sociale couvre soixante-dix pour cent et la complémentaire trente, soit la totalité de la base. Hors parcours, la Sécurité sociale couvre trente pour cent, la complémentaire toujours trente, et quarante pour cent de la base ne sont couverts par personne. La pénalité n'est pas partagée entre les deux organismes : elle est transférée entière à l'assuré.
La majoration est-elle plafonnée ?
Oui, et la façon dont on l'apprend mérite d'être signalée. La documentation du système national des données de santé indique que la majoration ne peut pas dépasser quarante pour cent du tarif d'une consultation de médecin généraliste — puis ajoute, dans la même page, que ce plafonnement n'est a priori pas identifié dans la réglementation et n'est généralement pas évoqué dans la documentation consacrée au sujet. Une règle produit donc ses effets sur les remboursements sans que sa base juridique soit clairement établie, et c'est la documentation publique des données de santé qui le relève elle-même. Autrement dit, la pénalité est calculée en pourcentage mais bornée par une valeur absolue liée au tarif de référence d'une consultation ordinaire. Sa conséquence pratique est que, sur des actes dont la base de remboursement est élevée, la pénalité pèse proportionnellement moins lourd que sur une simple consultation. Signalons par ailleurs que deux modes de calcul coexistent selon la situation tarifaire du praticien : pour un médecin de secteur un ou adhérant au dispositif de maîtrise des dépassements, la minoration prend la forme d'une somme retranchée ; pour un praticien de secteur deux non adhérent, elle prend la forme du taux réduit.
Quels spécialistes peut-on consulter en accès direct ?
Plusieurs situations échappent à la majoration, et leur méconnaissance conduit certains à croire qu'ils sont pénalisés alors qu'ils ne le sont pas. Les consultations chez le gynécologue pour le suivi gynécologique, les actes de dépistage, la contraception, le suivi de grossesse et l'interruption volontaire de grossesse en font partie, de même que certaines consultations d'ophtalmologie. Plusieurs spécialités sont par ailleurs citées comme échappant au taux réduit, notamment la pédiatrie, la psychiatrie, la neurologie, la gériatrie, la gynécologie médicale et la médecine physique et de réadaptation. Les situations d'urgence sont également exclues de la majoration. Un cas mérite d'être connu parce qu'il dépend d'une simple case : en déplacement, le médecin coche la mention hors résidence sur la feuille de soins, ce qui permet un remboursement normal.
Pourquoi cette page ne publie-t-elle ni montant ni liste complète ?
Pour deux raisons distinctes. Les montants d'abord : tarifs de convention, plafond de majoration et participation forfaitaire évoluent par voie réglementaire, et une page qui les fige devient trompeuse sans prévenir. Le calculateur fonctionne donc avec la base de remboursement qui figure sur votre propre relevé. Les listes ensuite : cette page ne dit pas si votre consultation relève ou non de l'accès direct, parce que cela ne dépend pas seulement de la spécialité mais aussi du motif de la consultation et, dans certains cas, de ce que le médecin coche sur la feuille de soins. Une liste consultée en ligne donnerait une réponse là où la réponse se construit au moment de la consultation. Votre caisse d'assurance maladie et le praticien lui-même sont les interlocuteurs de cette question.
Taux de remboursement
70 % de la base de remboursement dans le parcours de soins coordonnés, 30 % hors parcours, soit une diminution de 40 points. La documentation du Système national des données de santé formule la conséquence ainsi : le ticket modérateur devient 70 % de la base, et non 30 %
Rôle de la complémentaire
Une complémentaire relevant du contrat responsable considère que l'Assurance Maladie a remboursé 70 % de la base même lorsqu'elle n'en a remboursé que 30 %. Elle prend donc en charge le ticket modérateur habituel et ne compense pas la majoration, qui reste intégralement à la charge de l'assuré
Plafonnement
La majoration ne peut pas dépasser 40 % du tarif d'une consultation de médecin généraliste
Deux modes de calcul
Pour un médecin de secteur 1 ou adhérant au dispositif de maîtrise des dépassements, la minoration prend la forme d'une somme retranchée du remboursement. Pour un praticien de secteur 2 non adhérent, elle prend la forme du taux réduit
Situations sans majoration
Urgences · suivi gynécologique, dépistage, contraception, suivi de grossesse et interruption volontaire de grossesse chez le gynécologue · certaines consultations d'ophtalmologie · spécialités citées comme échappant au taux réduit, notamment pédiatrie, psychiatrie, neurologie, gériatrie, gynécologie médicale, médecine physique et de réadaptation · consultation en déplacement, le médecin cochant la mention hors résidence sur la feuille de soins
Droit de l'assuré
Un assuré a le droit de ne pas déclarer de médecin traitant. Être hors parcours n'est pas une infraction mais un choix dont le coût est déterminé à l'avance
Portée du calcul
Le calculateur porte sur la base de remboursement seule. Il n'inclut ni les dépassements d'honoraires, ni la participation forfaitaire, ni les franchises médicales, ni le plafonnement de la majoration
Ce que la page ne fait pas
Elle ne publie aucun montant, ne dit pas si une consultation relève de l'accès direct, ne recommande ni ne compare aucune complémentaire et ne se prononce sur aucun dossier individuel
Publié le
27 août 2026
Prochaine révision prévue
février 2027
Vos données
Un montant saisi, qui ne quitte pas votre navigateur. Aucune information de santé n'est demandée.
Avertissement. Cette page est informative et générale. Votre caisse d'assurance maladie est l'interlocutrice pour toute question portant sur vos remboursements, et le praticien consulté pour savoir si votre situation relève d'un accès direct.