Pourquoi un test très fiable donne-t-il autant de faux positifs ?
Parce que les erreurs se comptent sur des effectifs très inégaux. Prenons un test sensible à quatre-vingt-dix-neuf pour cent et spécifique à quatre-vingt-dix-neuf pour cent, appliqué à une maladie qui touche une personne sur mille. Sur cent mille personnes testées, cent sont réellement malades et quatre-vingt-dix-neuf mille neuf cents ne le sont pas. Le test identifie correctement quatre-vingt-dix-neuf malades, mais son erreur d'un pour cent sur les personnes en bonne santé produit environ neuf cent quatre-vingt-dix-neuf faux positifs. Au total, plus de mille personnes ont un résultat positif et moins d'une sur dix est concernée. Le test n'a pas failli : il a fait exactement ce qu'on lui demandait. C'est le nombre de personnes en bonne santé qui écrase le calcul.
Qu'est-ce qui compte le plus, la sensibilité ou la spécificité ?
La spécificité, et de très loin, dès que la maladie est rare — ce qui surprend même des personnes familières du sujet. En reprenant l'exemple d'une maladie touchant une personne sur mille avec un test sensible à quatre-vingt-dix-neuf pour cent : faire passer la spécificité de quatre-vingt-dix-neuf à quatre-vingt-dix-neuf virgule neuf pour cent fait bondir la proportion de vrais positifs d'environ neuf à environ cinquante pour cent. À l'inverse, faire passer la sensibilité de quatre-vingts à cent pour cent, à spécificité constante, ne la déplace que de sept à neuf pour cent. Autrement dit, gagner un dixième de point sur les faux positifs vaut davantage que gagner vingt points sur la détection. C'est contre-intuitif, et c'est pourtant ce qui structure la conception des programmes de dépistage.
Un test négatif est-il rassurant ?
Beaucoup plus qu'un test positif n'est inquiétant, et c'est la symétrie que l'on oublie. Dans le même exemple, la valeur prédictive négative dépasse quatre-vingt-dix-neuf virgule neuf pour cent : un résultat négatif rend la maladie très improbable. C'est une propriété générale du dépistage des maladies rares, et elle explique pourquoi ces programmes ont un sens malgré le nombre de faux positifs. Deux réserves subsistent néanmoins. La première est qu'un test négatif ne signifie pas absence de maladie mais faible probabilité, et cette probabilité remonte si des symptômes apparaissent. La seconde est que ce raisonnement suppose une personne prise au hasard dans la population testée ; si elle présente déjà des signes, elle n'est plus dans ce cas de figure.
Pourquoi cette page ne publie-t-elle pas les performances des tests réels ?
Parce qu'un tableau de sensibilités et de spécificités donnerait une fausse impression de fixité. Ces valeurs dépendent du seuil retenu, de la technique employée, de la population étudiée et de l'indication dans laquelle le test est demandé — un même examen n'a pas les mêmes performances en dépistage de masse et devant un symptôme. Publier des chiffres figés reviendrait à laisser croire qu'un test possède une performance unique, ce qui est faux, et à encourager des calculs personnels sur des bases fragiles. Cette page fournit donc l'arithmétique et vous laisse y placer les valeurs qui vous concernent, idéalement celles qui figurent dans la documentation de l'examen ou que vous donnera le professionnel qui l'a prescrit.
Cela veut-il dire qu'il ne faut pas se faire dépister ?
Non, et ce serait un contresens complet sur ce que dit ce calcul. Un dépistage n'a jamais eu pour fonction de poser un diagnostic : il sert à sélectionner, dans une grande population, un sous-groupe plus petit chez qui un examen plus lourd devient justifié. Le nombre élevé de faux positifs est précisément la raison pour laquelle un résultat positif appelle une seconde étape, et non une conclusion. Les parcours de dépistage sont conçus autour de cette réalité, et l'exemple le mieux documenté en France l'illustre : dans une étude portant sur près de huit cents grossesses, la valeur prédictive positive du dépistage combiné de la trisomie 21 atteignait environ neuf pour cent, ce qui n'invalide pas le dépistage mais explique l'existence des examens de confirmation. Cette page ne recommande ni ne déconseille aucun dépistage.